ヒヤリハット防止ページ

※■所属

※■氏名

※■いつ（発生日）

※■どこで（発生場所）

※■何をしたとき（作業内容）

※■どうなった（または可能性）

※■問題や原因となる箇所

 １．物や設備、環境等 ２．作業の方法、手順 ３．その他

※■自身の状況
（該当するもの全て）

 1.見えにくかった 2.気付かなかった 3.気を取られていた 4.特に気にならなかった 5.難しくやりにくかった 6.あせっていた 7.気が緩んでいた 8.良く知らなかった 9.体調が順調でなかった 10.普段通りの慣れた行動 11.その他

■この問題点や危険が
引き起こしたかもしれない、
さらなる深刻な事態
（想定できる場合のみ）

■私はこうする

■提案・要望等