ヒヤリハット防止ページ

■所属

■氏名

■いつ(発生日)

■どこで(発生場所)

■何をしたとき(作業内容)

■どうなった(または可能性)

■問題や原因となる箇所

 1.物や設備、環境等 2.作業の方法、手順 3.その他

■自身の状況
(該当するもの全て)

 1.見えにくかった 2.気付かなかった 3.気を取られていた 4.特に気にならなかった 5.難しくやりにくかった 6.あせっていた 7.気が緩んでいた 8.良く知らなかった 9.体調が順調でなかった 10.普段通りの慣れた行動 11.その他

■この問題点や危険が
引き起こしたかもしれない、
さらなる深刻な事態
(想定できる場合のみ)

■私はこうする

■提案・要望等